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人均月收入（元）

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申 请

原 因

                                申请人签名：

                                        年   月   日

分工会

意 见

                                负责人签名：   （盖章）

                                        年   月   日

校工会

意 见

                                 副主席签名：  （盖章）

                                         年   月   日

批 准

意 见

                                  主席签名：

                                        年   月   日    

补助金额

（元）

                                 领款人签名：

                                       年   月   日  

备注